Consentformulier

Alvorens de behandeling te starten wordt een consentformulier ingevuld en ondertekend. Dit formulier kunt u afdrukken en meenemen naar de behandeling. 

 

Consentformulier - Dry Needling Leeuwarden - Fokke Brouwer Fysiotherapie

Consent formulier voor dry needling therapie

Ik, de ondergetekende, geef hierbij mijn vrijwillige toestemming voor de toepassing van dry needling therapie. 

Dry needling therapie is aan mij uitgelegd als een (para)medische behandeling d.m.v. het inbrengen van speciale, gesteriliseerde, fijne naalden op specifieke plaatsen in de spieren met als doel het verlichten van pijn en verbeteren van de beweeglijkheid.

Ik ben er op gewezen dat complicaties kunnen optreden; deze kunnen onder meer bestaan uit:

  • Infecties
  • Bloeding/blauwe plek
  • Tijdelijke pijntoename door zenuwprikkeling
  • Vermoeidheid/zwakte
  • Flauwvallen
  • Vegetatieve verschijnselen zoals zweten en misselijkheid
  • Verergering van de symptomen voor enige tijd
  • Pneumothorax of een ander orgaan wat aangeprikt wordt

Verder verklaar ik dat er geen sprake is van een van de volgende condities:

  • Zwangerschap
  • Pacemaker
  • Anti-stollings medicatie
  • Bloedingsproblematiek
  • Locale infecties en/of systeem infecties
  • Gewrichtsoperatie
  • Kunstmatige hartklep
  • Verminderd afweersysteem
  • Klierresectie / oedeem
  • Tumor
  • Huid- of metaalallergie

Ik heb bovenstaande tekst begrepen en de mogelijke risico’s zijn aan mij uitgelegd.

 

Naam:   ______________________________________________________

 

 

Datum: ______________________________________________________

 

Handtekening:

 

 

 

Fokke Brouwer Fysiotherapie Leeuwarden -  Telefoon 06 -  53 18 72 54 - www.brouwerfysiotherapie.nl - www.dryneedlingleeuwarden.nl